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中國消費者報報道（記者聶國春）9月30日，金融監(jiān)管總局發(fā)布的《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）明確，要深化健康保險領(lǐng)域改革，到2030年基本建成滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場。中金公司非銀金融分析師毛晴晴認為，通過推動多層次保障體系建設(shè)、“保險+健康服務(wù)”轉(zhuǎn)型升級與引導(dǎo)分紅險健康險有序回歸等舉措，《意見》有望疏通健康險行業(yè)發(fā)展堵點，切實提升產(chǎn)品保障能力和消費者吸引力。

保險產(chǎn)品迎來革新

明明患上了重疾險范圍內(nèi)的主動脈疾病，但因未做開胸或開腹手術(shù)，而是采用了更先進的腔鏡、介入手術(shù)進行治療，便遭到保險公司的拒賠。近年來，此類因采用新的醫(yī)療技術(shù)而引發(fā)的保險理賠糾紛不在少數(shù)。

記者了解到，《意見》明確，商業(yè)醫(yī)療保險要積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍，要結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。鼓勵長期醫(yī)療保險根據(jù)風(fēng)險類別定價，提升保險費率與承保風(fēng)險匹配度。健全長期醫(yī)療保險費率調(diào)整機制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險服務(wù)。同時，規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險。創(chuàng)新?lián)p失補償和風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

記者注意到，今年以來已有多家機構(gòu)將新藥械、帶病體人群等納入醫(yī)療險保障范圍。7月2日，眾安保險眾民保百萬醫(yī)療險2025迭代升級，新版產(chǎn)品在保障層面增加門急診手術(shù)、外購藥等高頻需求，并通過可選加油包形式為“三高”等慢病人群提供長期用藥保障。6月，太平洋健康險與上海臨床創(chuàng)新轉(zhuǎn)化研究院共同發(fā)布了首款術(shù)前可投保的“申愛保•乳腺癌復(fù)發(fā)保障”，讓商業(yè)健康險在精準(zhǔn)服務(wù)帶病體人群領(lǐng)域取得突破。

為了豐富商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品形態(tài)，滿足更多消費者的需求，《意見》提出，支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。“個人賬戶的運作模式預(yù)計可更好契合客戶對資金返還的訴求，有望激發(fā)長期醫(yī)療險發(fā)展活力?！敝行沤ㄍ斗倾y金融分析師趙然分析稱，目前醫(yī)療保險產(chǎn)品多為消費型，而個人賬戶式長期醫(yī)療保險兼具“保障+儲蓄”雙重功能。參考此前賬戶式團體醫(yī)療險產(chǎn)品的設(shè)計，預(yù)測個人賬戶式長期醫(yī)療險中個人賬戶內(nèi)的資金可以用于支付醫(yī)保報銷后的個人自付部分，也可以實現(xiàn)增值，并且在解除合同時個人賬戶余額預(yù)計仍可退還。

疾病保險發(fā)展也迎來新方向?！兑庖姟诽岢觯Y(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。定期開展疾病發(fā)生率檢視，適時更新人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表。支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)，為消費者提供兼具保障與收益的選擇。

保險代理人王超告訴記者，20多年前，分紅型重疾險曾大行其道，但由于個別險企將其異化為純粹的理財型產(chǎn)品，脫離了“保障”的實質(zhì)，2003年被監(jiān)管部門全面叫停?！兑庖姟诽岢鲋貑⒎旨t型重疾險，有利于解決當(dāng)前重疾險預(yù)定利率低、價格高以及定價難的問題，適應(yīng)了當(dāng)前發(fā)展形勢和消費者的保險需求。

除了商業(yè)醫(yī)療險和疾病保險，《意見》也對長期護理保險和失能收入損失保險發(fā)展給出指引，要求全面開展人壽保險責(zé)任與護理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護理費用支出，支持商業(yè)長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障，擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。

打破行業(yè)卡點堵點

近年來，健康險發(fā)展迅速。監(jiān)管數(shù)據(jù)顯示，截至2024年末，我國商業(yè)健康險原保險保費收入達到9773億元，較10年前翻了6倍有余，復(fù)合增長率約20%。

“不過，健康險產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升?！苯鹑诒O(jiān)管總局相關(guān)司局負責(zé)人說。

冠苕咨詢創(chuàng)始人周毅欽對記者表示，當(dāng)前健康險產(chǎn)品的突出表現(xiàn)是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、短期醫(yī)療險占比較高、供需匹配度不足，包括對帶病群體、罕見病患者等特殊需求覆蓋不足，長期護理、失能收入保障類產(chǎn)品供給較少。另一方面，一些保險公司的經(jīng)營能力仍然較弱，專業(yè)支撐尚顯不足，表現(xiàn)為保險精算定價相對粗放，數(shù)智化水平不高，部分公司存在銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠等違規(guī)行為。此外，健康險行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺失，從產(chǎn)品條款表述到理賠服務(wù)流程缺乏規(guī)范，容易引發(fā)消費糾紛。保險行業(yè)與金融監(jiān)管機構(gòu)的數(shù)據(jù)互通不足，央地協(xié)同少，與地方政府部門的溝通交流還不夠。

因此，除了革新產(chǎn)品，《意見》還提出要加快制定健康險產(chǎn)品條款，明確保障范圍和免責(zé)事項。建立可檢視、可計量的健康保險精算回溯機制，優(yōu)化承保理賠流程。同時，打通數(shù)據(jù)共享通道，推動強化央地協(xié)同，與地方政府部門共同研究支持區(qū)域性、特色化產(chǎn)品發(fā)展。

加強監(jiān)管嚴(yán)打違規(guī)行為

健康險高質(zhì)量發(fā)展，離不開市場秩序的規(guī)范?！兑庖姟芬髲娀O(jiān)管引領(lǐng)，規(guī)范市場秩序，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

《意見》強調(diào)，各地監(jiān)管部門要加強非現(xiàn)場監(jiān)測和現(xiàn)場檢查，嚴(yán)厲打擊惡性競爭、套取費用、財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場秩序，防范化解風(fēng)險。要引導(dǎo)保險公司優(yōu)化健康保險經(jīng)營績效管理，完善考核評價體系；督促保險公司強化投訴源頭治理，加大投訴處理力度；深化保險公司總分機構(gòu)聯(lián)動，切實提高健康保險銷售、承保和理賠服務(wù)水平。

金融監(jiān)管總局相關(guān)司局負責(zé)人表示，下?步，金融監(jiān)管總局將積極與外部部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境。同時，加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業(yè)務(wù)細則，督促各保險公司落實《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對高質(zhì)量健康保障的需求。最后，要強化健康保險業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，切實保護保險消費者合法權(quán)益。