中國消費者報報道（記者聶國春）金融監(jiān)管總局日前發(fā)布的《關于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《意見》）在提出深化健康保險產(chǎn)品革新的同時，特別提及要推動健康保險與健康管理融合發(fā)展，推動全社會健康風險減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。
“這是《意見》的一大亮點?！敝薪鸸痉倾y金融分析師毛晴晴表示，保險+健康服務模式將成為健康險高質(zhì)量發(fā)展的核心方向，推動行業(yè)從單一風險補償向保障+服務綜合解決方案轉(zhuǎn)型升級，覆蓋健康管理、醫(yī)療服務、康復護理的產(chǎn)品+服務生態(tài)體系將滿足消費者日益多元的健康需求。
突出融合發(fā)展
《意見》提出，推動健康保險與健康管理融合發(fā)展，構(gòu)建事前預防、事中管理、事后保障相結(jié)合的新型健康服務保障體系，升級完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務體系，支持通過提供醫(yī)療、康復、護理等服務的形式履行對被保險人的健康保障責任。同時，促進健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，促進健康保險與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合。
在明亞保險經(jīng)紀人小何看來，未來的健康險不再僅僅是“賠錢”那么簡單，它必須向前延伸，從被動理賠轉(zhuǎn)向主動管理，成為消費者身邊的健康管家。而對于消費者來說，未來購買健康險，也不能單純比價格，更要看服務。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授王琬表示，積極拓展健康管理服務不僅是保險業(yè)回歸保障本源的內(nèi)在要求，也是商業(yè)健康保險發(fā)展的新支點。從需求端來看，隨著我國健康治理的重點轉(zhuǎn)向“治未病”，全社會的健康素養(yǎng)和健康保障意識都在逐步提升，健康管理服務將在未來成為公眾健康保障的剛性需求，并成為拉動消費增長和升級的關鍵環(huán)節(jié)。從供給端而言，積極的健康管理服務不僅能輔助銷售、增加客戶黏性，還有助于幫助保險公司控制成本、提高核保效率以及開展產(chǎn)品創(chuàng)新。
險企扎堆布局
據(jù)記者了解，由于我國保險業(yè)長期關注保費規(guī)模、保費增速的提升，而健康管理服務短期內(nèi)無法直接帶來新的保費，其戰(zhàn)略價值被低估。在重銷售、輕服務導向下，健康險的健康管理服務并不太受重視。更有甚者，有些險企用健康管理的名義變相提升渠道獎金或降低產(chǎn)品費率，將健康管理服務費變?yōu)檎{(diào)劑營銷費用的“灰色地帶”。
然而，隨著“健康中國”戰(zhàn)略的實施，與醫(yī)療險相伴的健康管理服務成為險企押注的重要賽道。記者注意到，在《意見》發(fā)布前，由中國人保健康險公司100%控股的人保健康管理有限公司獲批成立。
不單單是人保健康，發(fā)力健康保險+健康管理已在保險業(yè)內(nèi)達成共識。據(jù)了解，中國人壽旗下北京國壽養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資基金（有限合伙）成立了國壽（南京）健康管理有限公司，注冊資本3.23億元，業(yè)務涵蓋健康咨詢、養(yǎng)老服務等。此外，中國平安、中國太保、新華保險等頭部險企均已設立了健康管理公司，構(gòu)建起自身的大健康生態(tài)圈。
健康管理服務到底能提供什么？根據(jù)原銀保監(jiān)會2020年發(fā)布的《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》，保險公司健康管理服務分為健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務、康復護理等七大類型。
據(jù)了解，人保健康目前在全國累計建設了63個企業(yè)聯(lián)合醫(yī)務室和31個健康管理中心，上線標準化健康管理產(chǎn)品760款，合作體檢機構(gòu)數(shù)量2352家、齒科機構(gòu)2869家、眼科機構(gòu)772家、康復護理機構(gòu)280家，實現(xiàn)“一站式”理賠結(jié)算的合作醫(yī)院5971家、藥店22.5萬家、DTP藥房1678家、全年創(chuàng)新藥械支付額超15億元，健康管理服務累計惠及超1億人次。
平安健康險則著手打造平安樂健康體系，包括健康保健、慢病管理，就醫(yī)服務、重疾管理、康復管理、居家照護等。2024年10月，平安健康險聯(lián)合中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院推出數(shù)字化減重管理方案，前置性管理用戶健康，預防因肥胖可能導致的各類健康風險，如糖尿病、高血壓、心臟病等。
多重困局待破
雖然融合發(fā)展對于保險公司和消費者帶來的好處顯而易見，但資深保險專家蔡卓指出，目前不少險企實行的保單+服務融合模式，大多采用兩種低效的形式，即健康服務促銷贈品化、健康服務二次銷售化。有些服務有一定的門檻，造成客戶實際使用率低。而對于高端體檢、基因檢測等健康管理服務，客戶主動付費的意愿也不足。
同時，由于健康管理的價值難以量化，通常需要三五年才能顯現(xiàn)，短期健康險很難看到效益。這種情況下，部分險企更愿意把資源投入能直接增加自身保費的領域。
此外，現(xiàn)行法規(guī)對保險責任范圍的限定，使預防性服務難以真正融入保險合同。這意味著如果保險公司替客戶支付了預防保健的費用，并不能算作理賠，只能算公司自行承擔的服務成本。
在蔡卓看來，要實現(xiàn)健康保險與健康管理的有效融合，可以從5方面著手改革，突破困局。
一是服務分類管理，把預防服務納入理賠范圍。具體來說，對治療相關的增值服務，例如就醫(yī)綠色通道、住院墊付等，這些仍按現(xiàn)行規(guī)則計入經(jīng)營費用，受20%費用上限管控；對健康促進、慢性病管理等預防類服務，直接納入保險理賠責任，使其從營銷成本轉(zhuǎn)變成風險減損支出。
二是推行醫(yī)療險保證續(xù)保，激發(fā)長期健康投資。這樣，保險公司清楚客戶未來幾年的健康風險都將由自己承擔，就有動力在前幾年先投資預防，減少后幾年的賠付壓力。監(jiān)管可以在精算上給予支持，例如對長期健康險的準備金和償付能力要求進行調(diào)整，使其能夠承受前期投入、后期收益的模式。同時，可嘗試將長期健康保險與個人醫(yī)療賬戶或稅收優(yōu)惠政策相結(jié)合，提升消費者購買長期保障的意愿。
三是讓理賠與結(jié)算分離，實行前端直付+后端議價。
四是開發(fā)健康行為激勵型產(chǎn)品，好習慣換保費優(yōu)惠。就像車險中的“良好駕駛習慣等于更低保費”，保險公司可以開發(fā)根據(jù)健康表現(xiàn)調(diào)整費率或給予獎勵的創(chuàng)新險種，同時運用技術手段，記錄并量化客戶的健康行為，把數(shù)據(jù)化、可追蹤的行為，作為實施激勵的基礎。
五是升級監(jiān)管評價體系，對于在健康管理方面表現(xiàn)優(yōu)異或具備專業(yè)能力的保險公司，給予更多業(yè)務靈活性和鼓勵措施；反之，對只會賣保單、不重視客戶健康管理的公司，在新產(chǎn)品審批、資質(zhì)許可上從嚴控制。
“未來，保險公司應強化科技賦能以及產(chǎn)品服務的差異化定制，建立預防、治療、康復以及健康管理全周期閉環(huán)服務體系，推動健康保險與健康管理融合共贏?！蓖蹒硎?。
