中國消費者報報道（記者聶國春）明明買的是保額50萬元的重疾險，首次確診患癌后保險公司卻依據(jù)保險責任條款僅賠付已交保費，這樣的條款是否有效？北京金融法院近日發(fā)布典型案例，指出相關條款屬于隱性免責條款，保險人應履行提示及明確說明義務，使投保人準確理解合同條款，結合自身情況自主決定是否投保該產品。
案情顯示，2020年10月，吳某在網(wǎng)上給自己買了一份惡性腫瘤疾病保險，每年交3170元，基本保額50萬元。連續(xù)交了4期共12680元保費后，吳某于2024年7月確診了惡性腫瘤。他趕緊申請理賠，可保險公司審核后卻只賠了12680元——也就是他交過的全部保費。保險公司給出的依據(jù)是保險合同，其保險責任部分約定：被保險人于等待期后首次確診惡性腫瘤，保險公司按已交保費給付第一次保險金；自首次確診日起生存滿3年再次確診惡性腫瘤，按基本保險金額給付第二次保險金；自第二次確診日起至再生存滿3年后再次確診惡性腫瘤的，按基本保險金額給付第三次保險金，合同效力隨即終止。
吳某認為，自己投保的是確診即賠付的重疾險，保險公司并未提示首次患癌僅賠付保費不賠付保額，相關約定屬于格式條款和免責條款，保險公司沒有履行提示和明確說明義務，保險公司應按照基本保額賠付50萬元。協(xié)商無果后，吳某提起訴訟。
一審法院認為，案涉“首次患癌賠付保費”相關條款屬于保險責任范圍的約定，并非免責條款，因此判決駁回吳某的訴訟請求。吳某不服，上訴至北京金融法院。
北京金融法院認為，保險責任條款是確定保險人承保的風險范圍，免責條款則是免除或者減輕保險人賠付義務的條款。判斷保險合同中的條款是否屬于免責條款，不應僅根據(jù)條款所在的合同位置，而應對條款是否實質上免除或減輕了保險人的賠償責任進行實質審查。確診即賠付保額系普通金融產品消費者對重疾險產品保險責任范圍的通常理解。訴爭條款既是對保險責任范圍的約定，也是有別于重疾險確診即賠的通常賠付條款，系關乎被保險人重大利害關系的格式條款，保險人應當履行提示說明義務。因此，訴爭條款雖列于“保險責任”部分，但實質上免除了保險人在被保險人首次確診時的重大疾病賠付責任，屬于隱性免責條款。保險公司未對相關內容進行提示和明確說明，不足以讓投保人理解該產品保險責任范圍內的賠付方式有別于通常的重疾險產品，以準確理解合同條款內容，該條款不發(fā)生效力。最終，北京金融法院撤銷一審判決，改判保險公司向吳某賠付50萬元。
北京金融法院指出，保險人將有別于通常理解、限縮己方責任的條款置于保險責任范圍部分，以限制賠付條件、設置差別待遇、降低賠付金額等方式隱性減免保險責任，相關條款可能成為隱性免責條款。保險人須就隱性免責條款履行提示和明確說明義務，特別是在互聯(lián)網(wǎng)銷售場景下，保險人應就相關條款進行提示說明，以維護保險行業(yè)的誠信基礎和風險保障功能。
