中國消費者報報道（記者聶國春）投保重疾險時稱確診即賠，確診后卻遭拒賠，理賠糾紛由此引發(fā)。北京市西城區(qū)人民法院近日發(fā)布的《涉重疾險糾紛審判白皮書（2021—2024）》（以下簡稱《白皮書》）顯示，2021年至2024年，西城區(qū)人民法院金融街人民法庭共審理涉重疾險類案件284件，案涉標(biāo)的額達6256.88萬元，案件數(shù)量呈逐年增長趨勢。
《白皮書》披露的典型案例顯示，前期健康詢問模糊、電子投保提示不足是引發(fā)理賠糾紛的重要原因。盡管《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》已于2020年發(fā)布實施，但仍有部分保險業(yè)務(wù)未嚴格落實辦法規(guī)定，存在的問題包括：未通過有效技術(shù)手段記錄、保存主要業(yè)務(wù)過程，在糾紛中無法提供案涉保險回溯視頻，難以證明投保過程；投保人與被保險人并非同一主體時，對于健康告知等關(guān)系被保險人切身利益、決定保險人承保與否的關(guān)鍵信息未詳細與被保險人核實；線上投保存在被保險人電子簽名由他人代簽的情況，保險公司難以提交證據(jù)證明電子簽名真實性。西城區(qū)人民法院認為，防范此類糾紛需要從投保源頭破解。
概括性詢問變相加重告知義務(wù)
“被保險人是否近一年有新發(fā)或以往既有以下癥狀？反復(fù)頭痛或眩暈、暈厥、咯血、胸痛、原因不明發(fā)熱……原因不明的包塊、結(jié)節(jié)或腫物、身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K”，面對線上投保窗口彈出的健康詢問內(nèi)容，秦某選擇了“否”。
一年半后，秦某被診斷為左側(cè)三叉神經(jīng)痛并住院手術(shù)治療。某保險公司認可秦某的疾病屬于保險條款中約定的重大疾病，但主張秦某未履行如實告知義務(wù)，未如實回答其詢問的是否存在“身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K”，理由是秦某在投保前一年曾多次就醫(yī)，診斷結(jié)果分別為“左側(cè)三叉神經(jīng)痛？”“左側(cè)面頰疼痛：三叉神經(jīng)痛？”“左頜面頰疼痛待診”。
遭到拒賠后，秦某訴至西城區(qū)人民法院。法院認為，保險公司在“反復(fù)頭痛或眩暈、暈厥、咯血、胸痛”等具體癥狀之后所列“身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K”，是對上述病癥之外的兜底性條款，未列明異常部位，缺乏具體內(nèi)容，屬于概括性條款。對于這種詢問，投保人無法做到真正如實告知。故該概括性條款不能視為保險人的明確詢問，保險人不能以投保人對該問題沒有如實回答解除合同。另一方面，秦某投保前雖存在面部疼痛，但并非已被診斷為三叉神經(jīng)痛。其作為普通保險消費者，無法知曉醫(yī)院未確診的面部疼痛屬于應(yīng)當(dāng)告知的“身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K”，故不能認定秦某違反如實告知義務(wù)。
西城區(qū)人民法院指出，在重疾險投保過程中，保險人就既往癥情況等問題詢問投保人時，所提出的問題必須具體、明確，避免使用概括性、模糊性的表述。若保險人使用“其他上述未提及的疾病”“是否存在其他不適”等過于籠統(tǒng)的詢問方式，則變相加重了投保人的告知義務(wù)負擔(dān)，保險人以此主張投保人未如實告知的，法院不予支持。
未告知事項與重疾無關(guān)仍可理賠
2022年4月10日，冷某投保某保險公司重疾險?；厮菀曨l顯示，冷某在“被保人目前或曾經(jīng)患有下列疾病或疾病，肝?。焊窝祝ê窝撞《緮y帶）、肝硬化”詢問頁面點擊“無”。2023年3月24日，冷某被確診為急性胰腺炎。保險公司在理賠過程中查明，冷某患有脂肪肝、乙肝小三陽10年，遂以冷某未如實告知已確診疾病為由拒賠。
法院審理后認為，某保險公司的詢問明確、具體，且冷某在盡到一般人的注意義務(wù)后即能夠?qū)υ撛儐栕鞒稣_理解，其未如實回答存在重大過失。不過，某保險公司并未舉證證明冷某未告知的其患有乙肝小三陽與最終確診的急性重癥胰腺炎之間存在因果關(guān)系，故某保險公司可以解除保險合同，但應(yīng)當(dāng)支付保險金。
西城區(qū)人民法院指出，在重疾險投保過程中，投保人常因身體狀況異常距投保時間久遠、投保人缺乏保險經(jīng)驗、對未告知事項的關(guān)注程度不足等原因，因過失未能履行如實告知義務(wù)。此時，法院將審查未如實告知事項與保險事故間的因果關(guān)系，以及未如實告知事項對保險理賠的影響。投保人在投保過程中應(yīng)秉持最大誠信原則，認真閱讀詢問內(nèi)容后如實填寫，從源頭消除爭議。
免責(zé)條款須設(shè)置強制閱讀
近年來，電子投保因操作便捷、流程簡單的特點逐漸成為主流投保方式。但黃某之父為黃某投保的過程顯示，通過某平臺進入投保頁面后，投保須知第1條為“本產(chǎn)品對部分情形下發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，請仔細閱讀《責(zé)任免除》條款”。然而，《責(zé)任免除》字體大小、字形均與該條文其他文字無明顯區(qū)別，頁面也并未提示《責(zé)任免除》為一個鏈接。點擊“我要投?！焙?，彈出頁面顯示被保人信息、付款方式、保險名稱、相關(guān)協(xié)議授權(quán)。相關(guān)協(xié)議授權(quán)項下，包括《投保須知》《保險條款》在內(nèi)的協(xié)議名稱字體大小與前文一致，但顏色更淺。
發(fā)生保險事故后，保險公司稱投保人帶病投保，投保前后隱瞞黃某患有遺傳性疾病凝血因子XI減少癥、黏多糖貯積癥II型的事實。而責(zé)任免除條款均作出突出顯示和加粗，并指引具體條款的遺傳性疾病定義。
法院審理認為，從投保操作流程來看，雖設(shè)有投保須知頁面，但沒有進入投保須知頁面的指引，無法證明保險人已盡提示說明義務(wù)。后續(xù)免責(zé)條款再次出現(xiàn)，但未在投保過程中予以直接展示，需投保人點擊對應(yīng)鏈接進入；而對應(yīng)鏈接相較于其所在頁面其他文字并不顯著，無法起到提示閱讀者點擊進入的作用。頁面中涉及免責(zé)條款的內(nèi)容，未體現(xiàn)出設(shè)置了強制閱讀。因此，保險人提交的證據(jù)不足以證明其已對免責(zé)條款進行提示，對應(yīng)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
西城區(qū)人民法院指出，《保險法司法解釋二》規(guī)定，通過網(wǎng)絡(luò)訂立的保險合同，保險人需以加黑加粗、強制閱讀等明顯形式對免除保險人責(zé)任的條款予以提示和明確說明。該案進一步明確在電子投保場景中的適用標(biāo)準(zhǔn)——保險人僅在投保流程中設(shè)置免責(zé)條款鏈接、未通過加黑加粗等顯著形式突出鏈接標(biāo)識，且未設(shè)置強制閱讀環(huán)節(jié)的，不能認定其履行了提示說明義務(wù)。保險人需對免責(zé)條款予以提示和明確說明，不僅要求免責(zé)條款內(nèi)容本身需醒目，引導(dǎo)查看免責(zé)條款的鏈接也應(yīng)具備足夠的辨識度，防止保險公司以“已在條款中載明”為由規(guī)避保險責(zé)任。
“一個設(shè)計合理的電子流程應(yīng)當(dāng)包含必要的停頓與確認機制，例如強制閱讀時間、主動彈窗確認等?！苯鹑诮秩嗣穹ㄍジ蓖ラL蘇暢建議，保險公司要嚴格規(guī)范銷售全流程，對保險條款中涉及投保人、被保險人的核心內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)以通俗易懂的方式進行詳細講解，確保消費者在知曉產(chǎn)品責(zé)任、免責(zé)條款、退保損失等關(guān)鍵信息后作出自主決策。
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