中國消費者報報道（記者聶國春）7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，明確提出增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保藥品目錄）。
中國人民大學財政金融學院保險系主任魏麗7月4日在接受《中國消費者報》記者采訪時表示，商保藥品目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險發(fā)展、健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化用藥需求邁出的重要一步。增設商保藥品目錄標志著商保在多層次醫(yī)療保障體系中作用增強，未來健康險產品將從“保基本”邁向“保多樣”，給予消費者更多的用藥選擇。
商保藥品目錄呼之欲出
據記者了解，我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險藥品目錄由甲類和乙類構成，前者包含臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，費用全額由醫(yī)保支付；后者則有一定的個人自付比例，余下部分再納入報銷范圍。
在該模式下，醫(yī)保資金緊張趨勢較為顯著，價格高昂的自費創(chuàng)新藥讓消費者難以承受，商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥支付中的潛力也未得到充分釋放。據中再壽險等機構聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年，我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達1620億元。其中，醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，占比近44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比近49%；商業(yè)健康保險支出約124億元，占比僅7.7%。這與商業(yè)保險“補充醫(yī)?！钡亩ㄎ簧杏芯薮缶嚯x。
今年的《政府工作報告》提出：“深化醫(yī)保支付方式改革，制定創(chuàng)新藥目錄?！?月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》再次提及要“完善基本醫(yī)療保險藥品目錄調整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇在7月1日舉行的國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上表示，商保藥品目錄將重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
根據7月1日公布的《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》及相關文件，第一版商保藥品目錄將在今年11月前后推出。
“此舉標志著國家層面對商業(yè)健康保險的定位從‘補充保障’轉向‘協(xié)同共建’。”北京大學應用經濟學博士后朱俊生教授表示，商業(yè)健康保險應當聚焦于醫(yī)保目錄外費用的保障，尤其是對醫(yī)保目錄外創(chuàng)新藥的保障。這不僅是減輕患者負擔的關鍵，也是商業(yè)健康保險發(fā)展的核心方向。
保險行業(yè)已積極行動
根據相關方案，參與商保藥品目錄調整的專家主要通過相關部門、行業(yè)學會協(xié)會、商業(yè)保險公司和省級醫(yī)保部門、人力資源和社會保障部門推薦。
記者了解到，作為商保藥品目錄建設的重要參與方，保險業(yè)早已行動起來。今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開座談會，研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜，推進行業(yè)商業(yè)健康保險藥品目錄體系建設。與會人士稱，此次研討會核心目標在于構建全覆蓋、多層次的商業(yè)健康保險藥品目錄體系，給予消費者更加自由的選擇權。
據了解，今年3月底，中國保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)了《關于就有關商業(yè)健康保險藥品目錄征求意見的函》，函件覆蓋29個省市、19種適應癥、2619種藥品，并將藥品分為ABCDE共5個系列。
其中，A系列定位為基礎普惠型，覆蓋國內高頻使用藥，以惠民保保障為主；B系列則定位中端進階型，以百萬醫(yī)療險為主，覆蓋國內外創(chuàng)新藥及特藥；CDE系列則定位精準定制型，以中高端醫(yī)療險為主，覆蓋全球前沿療法，比如一針上百萬元的CAT-R療法。某健康險公司負責人向記者透露，相關目錄也將在年內完成。
健康險有望告別同質化
在政策利好下，商業(yè)健康保險迎來更大的發(fā)展空間。記者了解到，保險公司正加速布局多元化醫(yī)療保障，推動商業(yè)健康險從“?；尽钡健把a高端”的升級。
6月19日，螞蟻保宣布對旗下百萬醫(yī)療險品牌“好醫(yī)?！毕盗械?款核心產品進行升級，首次將全國470家三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院納入保障范圍（包括協(xié)和醫(yī)院國際部、中日友好醫(yī)院國際部等以及10家質子重離子先進診療中心），覆蓋癌癥等特定疾病的高端治療需求，還擴充了院外購藥的報銷責任，并新增了包括全目錄進口藥、近400種原研藥在內的1500多種先進藥械，實現(xiàn)了對先進藥械的廣覆蓋。此前，太平洋健康險發(fā)布“申愛保•乳腺癌復發(fā)保障”，將保障范圍延伸至術前階段，特藥保障做到上海新優(yōu)藥械目錄全覆蓋。眾安保險“尊享e生2025”也在可保責任上首次放開外購藥械，責任內不限住院或門診場景，打破傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險側重住院場景的局限。
圓心惠保首席產品官朱云飛認為，隨著商保藥品目錄的建設，商業(yè)健康險將告別同質化困境，不同層次的產品將滿足不同收入水平、健康狀況、保障需求的人群?；菝癖５钠栈菪詫⒏鼜?，百萬醫(yī)療險產品則會持續(xù)迭代升級，在保障范圍、理賠服務等方面不斷優(yōu)化，高端醫(yī)療險市場也會逐步擴大，產品和服務將更加精細化、個性化。
在好產品不斷推出，讓消費者按需選擇，甚至“私人定制”的同時，健康險的服務也將提質。魏麗告訴記者，受限于住院費用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費，此前一些醫(yī)院只能讓患者去院外購藥，再找保險公司報銷。此次對于商保創(chuàng)新藥目錄藥品給予“三除外”支持，即不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關商業(yè)健康保險保障范圍內的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。這意味著，以后醫(yī)生可以直接在院內開好藥，直接商保結算，實現(xiàn)無感理賠。
此外，在合規(guī)層面，商保藥品目錄的建設能避免因條款模糊引發(fā)的訴訟風險（如免疫治療藥品PD-1/PD-L1抑制劑適應癥爭議），使保障范圍透明化。頭部險企可通過主導目錄制定搶占標準話語權，構建“保險+醫(yī)養(yǎng)”競爭壁壘。
據悉，2024年9月，上海已率先打通支付環(huán)節(jié)，在12家醫(yī)療機構正式上線醫(yī)保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院，實現(xiàn)“醫(yī)保+商保”的一站式秒賠。今年3月，廣州試點創(chuàng)新藥械納入商保保障，推出6個以保障創(chuàng)新藥械為主的“穗新?！碑a品，依托國家醫(yī)保信息平臺，在22家試點醫(yī)院實現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼酵浇Y算。
業(yè)內人士表示，隨著醫(yī)保部門對符合條件的商業(yè)健康保險給予數(shù)據共享、結算清分等方面的合作支持，健康險服務也將更加人性化、專業(yè)化。
