中國消費者報報道（記者聶國春）近日，國家醫(yī)療保障局和人力資源和社會保障部共同發(fā)布了《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡稱《目錄》）。根據《目錄》，多個CAR-T等治療腫瘤和罕見病的高價創(chuàng)新藥，未來可以通過購買健康險完成費用報銷，真正實現(xiàn)花小錢治大病。
首批納入19款創(chuàng)新藥
《目錄》顯示，首批納入的共有19款創(chuàng)新藥。
這19款藥品中，有5款是CAR-T細胞治療藥物，分別為阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達）、納基奧侖賽注射液（商品名：源瑞達）、瑞基奧侖賽注射液（商品名：倍諾達）、伊基奧侖賽注射液（商品名：?？商K）和澤沃基奧侖賽注射液（商品名：賽愷澤），主要用于治療淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等癌癥。
另外6款是治療腫瘤的單抗注射液藥品，商品名分別為百赫安、易瑞歐、凱澤百、達佑澤、拓立珂和逸沃。納入的其他抗腫瘤藥和罕見病藥有達唯珂、普羅仙安、贊必佳、戈芮寧、海普益和瑞唯抒。此外，還有記能達、樂意保兩款治療阿爾茨海默?。ˋD）的創(chuàng)新藥。
首批納入商保目錄的19款創(chuàng)新藥。（數(shù)據來源：國家醫(yī)保局）
據了解，今年商保創(chuàng)新藥申報藥品共141個，121個通過形式審查，但通過專家評審的品種為24個，最終完成價格協(xié)商并成功入圍的只有這19款。
國家醫(yī)保局相關負責人表示，《目錄》彰顯了支持創(chuàng)新的導向，納入目錄的藥品均是近幾年醫(yī)藥技術進步的優(yōu)秀成果，包括CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點藥物。同時，還體現(xiàn)了對重點領域的關注，既有治療阿爾茨海默病等適應人口老齡化趨勢的藥品，也有治療戈謝病、神經母細胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥。此外，《目錄》清晰界定了基本醫(yī)保與商業(yè)保險的保障邊界，基本醫(yī)保堅持“?；尽倍ㄎ?，遴選藥品時優(yōu)先考量安全可靠、療效確切、靶點機理較為成熟的藥品，商保則更偏重布局創(chuàng)新屬性突出、技術前沿的藥物。
北京大學應用經濟學博士后朱俊生認為，《目錄》的推出，為消費者提供了更靈活高效的保障選擇。未來，基本醫(yī)保將回歸“?；尽钡暮诵亩ㄎ唬槍Ω邇r藥、進口藥及創(chuàng)新藥的保障缺口，將由商業(yè)保險予以補充?！搬t(yī)保+商?！钡膮f(xié)同模式，將進一步推動多層次醫(yī)療保障體系的健全與完善。
商保助力治大病
52歲的何女士在北京協(xié)和醫(yī)院確診患腦膠質母細胞瘤，需要使用腫瘤電場治療電場貼片，該特藥費用共計132998元，此前全部需由個人承擔。值得慶幸的是，該藥品被納入2025年度“北京普惠健康保”特藥清單，且何女士的病情符合對應適應證。最終，何女士獲賠60%的費用即79798.8元，同時享受藥店特藥直付服務，無需墊付。
據記者了解，目前全國各地百元左右的普惠保產品均納入了特藥保障，類似CAR-T療法也可通過普惠保報銷。
以2026年度北京普惠健康保為例，特藥清單增加至159種，新增CAR-T療法、高值慢病用藥等創(chuàng)新藥品，病種覆蓋87種，累計特藥保額升級至150萬元；健康人群的特藥報銷比例從60%提高至65%，既往癥人群的特藥報銷比例從30%提高至35%。
被納入《目錄》的CAR-T細胞治療藥物，目前單針治療費用基本維持在百萬元左右。達佑澤每個療程的費用約為40萬元，其他多數(shù)同類藥物的年治療費用也在三四十萬元左右。
“首批納入《目錄》的創(chuàng)新藥雖僅19款，但均具備創(chuàng)新程度高、臨床價值大且價格較為昂貴的特點?！辟Y深保險經紀顧問馮先生對記者表示，納入《目錄》后，相關藥品將不受DRG（疾病診斷相關分組）醫(yī)?？刭M限制，可以被醫(yī)院放心采購，讓患者實現(xiàn)“醫(yī)院能開到藥、商保能賠付”。
目前，各地惠民保產品執(zhí)行周期不一致。記者了解到，在《目錄》發(fā)布后，深圳惠民保已宣布在2025年度保障中將這19種創(chuàng)新藥全部納入保障范圍，在使用《目錄》藥品時，符合理賠待遇的均可報銷。2026版汕頭惠民保成為全國率先主動銜接《目錄》的產品，參保人因住院使用《目錄》藥品產生的費用，報銷比例提升10個百分點。業(yè)內人士預計，明年將會有更多惠民保產品將《目錄》中的藥品納入保障范圍。
與惠民保相比，更加商業(yè)化的百萬醫(yī)療險也有所動作。有險企高管透露，近期將發(fā)布公告，在測算后盡量將《目錄》中的所有藥品均納入現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療險之內。
全面落地仍存挑戰(zhàn)
《目錄》中的部分藥品已被很多百萬醫(yī)療險產品納入醫(yī)保外特藥名單內，但在業(yè)內人士看來，將全部藥品納入仍面臨著定價、風控等多重挑戰(zhàn)。
首先，由于藥物的關鍵數(shù)據掌握在藥企和醫(yī)院手中，保險公司定價難以精準。有多家險企精算師表示，由于《目錄》剛剛發(fā)布，目前公司內部正在討論和進行測算，之后將視情況處理。其次，如何防范“逆選擇”風險也是一個繞不開的難題。例如，諸多罕見病的致病因素包含遺傳成分，這類疾病大多被歸為百萬醫(yī)療險等純市場化商業(yè)健康險的不可保范圍，轉而由惠民保承接保障。然而，此前國內某地將AD創(chuàng)新藥納入惠民保保障清單后，該險種的賠付率曾一度突破200%。最后，國內商業(yè)健康險滲透率普遍較低，這意味著《目錄》只對少數(shù)已購買商保的人群有用。如何在短期內提升商保滲透率，不僅需要政策推動、產品創(chuàng)新，還需要加大對消費者的教育力度。
在馮先生看來，過去醫(yī)保的控費政策，間接幫助保險公司壓低了理賠成本（高價藥開得少，賠付自然少）?！赌夸洝穼嵤┖?，一些昂貴創(chuàng)新藥使用量會增加，保險公司的賠付金額大概率上升。長期來看，一般百萬醫(yī)療險、中高端醫(yī)療險的保費可能會迎來小幅上漲。
記者注意到，目前各家保險公司醫(yī)療險產品的特藥保障條款良莠不齊，有的支持外購藥遠超這19種，有的連一種都不含。消費者該如何選擇合適的商業(yè)健康險？
馮先生建議，選購產品不能只看包含的特藥種數(shù)，還要看藥品的重要性和含金量。而且，很多創(chuàng)新藥、高價藥因為醫(yī)院藥占比限制、DRG等制度原因，在醫(yī)院開不到，需要從院外購買。選擇醫(yī)療險時，一定要確認是否包含外購藥報銷，首選不限藥品清單的產品；如果產品有清單限制，必須包含商保藥品目錄。同時，還要看所選產品是否及時迭代升級，能否將新上市的創(chuàng)新藥、特效藥納入報銷范圍，以避免買了保險卻報不了新藥、用不了新藥的困境。此外，對于帶病體人群來說，應盡量選擇不限健康狀態(tài)投保的惠民保。
